PEMERINTAH KOTA DEPOK
KECAMATAN CIMANGGIS
KELURAHAN HARJAMUKTI
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nomor : 474.1/ /lll/2015
Berdasarkan surat pengantar dari ketua Rt 06 Rw 006 nomor 63/SP/06-006/1/3/2016 tanggal : 01-03-2015, kepala kelurahan Harjamukti Kecamatan Cimanggis Kota Depok menerangkan bahwa, telah lahir seorang anak laki-laki yang bernama :
...........................Anak ke 5 ( lima)
Dari orang tua yang bernama :
AYAH
Nama : ................................
Tempat/Tgl Lahir : ................................
Pekerjaan : ................................
Agama : ................................
Alamat : ................................
IBU
Nama : ................................
Tempat/Tgl Lahir : ................................
Pekerjaan : ................................
Agama : ................................
Alamat : ................................
Nama tersebut benar di lahirkan pada :
Hari : ................................
Tanggal : ................................
Tempat : ................................
Demikian surat keterangan ini kami buat dan apabila di kemudian hari ada kekeliruan, Surat keterangan ini batal demi hukum yang berlaku.
Harjamukti, 02 Maret 2016
a.n Lural Harjamukti
................................................
No comments:
Post a Comment